40~59세 환자, 인플루엔자 응급실 방문 시 평균 4.94개 검사…"과잉진료 관리해야”

김영은 국민건강보험공단 적정진료분석센터장, 24일 학술대회서 문제점 지적

“총진료비 중 65세 이상 비중 45% 육박…요양기관 과잉진료, 관리 필요”

(국민건강보험공단 김영은 적정진료분석센터장 발표 자료 캡처 )

김영은 국민건강보험공단 적정진료분석센터장은 24일 윈덤그랜드 부산에서 열린 2025년 대한예방의학회 가을학술대회에서 작년 기준 65세 이상의 진료비는 52조3900억 원으로 전체 116조6000억 원의 44.9%에 해당한다고 분석했다. 이날 학술대회는 ‘국민건강과 보험재정 관리를 위한 적정진료의 역할’을 주제 개최했다.

김 센터장은 인구 고령화 등으로 진료비가 지속적으로 증가하는 만큼 보험재정을 건전하게 관리할 필요가 있다고 강조했다. 고령화와 더불어 필수의료 확충, 간병비 급여화 등으로 건강보험 지출이 증가하고 있어 재정 관리가 뒷받침돼야 한다는 것이다.

과다의료이용 증가 원인을 환자(이용자) 측면에서 보면 △건강에 대한 관심 고조 △낮은 본인부담금 △높은 의료 접근성이 작용하고 있다. 병원(공급자) 측면에서는 △양에 기반한 보상 △고가 의료장비보급 증가 △불분명한 종별 기능(무한경쟁구도 유발)이 영향을 미쳤다.

문제는 이 같은 과다의료로 인한 부작용으로 △다제약물 복용환자 사망위험 25% 상승 △연간 약 4만 명 의료방사선 위해 기준 100mSv 초과 △연 70회 초과 외래 공단부담금 6조4000억 원 발생 등이 나타난다는 것이다.

김 센터장은 과잉진료 사례로 인플루엔자 응급실 진료를 꼽았다. 40~59세 환자가 인플루엔자로 응급실 외래를 방문할 때 평균 4.94개를 검사하는데, 이는 지역응급의료기관이 2.99개 검사하는 것보다 많은 수치다.

김 센터장은 “동일한 조건(40~59세, 인플루엔자, 지역응급의료기관, KTAS) 하에서 10%도 시행하지 않는 검사를 18종이나 시행하는 경우가 있다”고 지적했다.

김 센터장은 “일부 요양기관의 과잉진료 행태도 국민의 건강과 건강보험 재정을 위협하는 문제로 지속적으로 대두됐으며 이에 대한 관리가 필요하다”고 강조했다.

한편, 국민건강보험은 급여분석을 기반으로 과다 의료행위를 발굴·개선해 적정진료 환경을 조성하고자 적정진료추진단 NHIS-CAMP를 작년 7월에, 적정진료분석센터를 올해 7월에 각각 신설했다.