“통합돌봄 재정 어디서?”… 담배부담금·국민연금 해법 제시

▲10일 서울 여의도 국회도서관 소강당에서 열린 '지속가능한 통합돌봄 재원조달 방안 정책토론회'에서 참석자들이 토론을 벌이고 있다. 왼쪽부터 발제를 맡은 변재관 돌봄과 미래 정책위원장, 황인욱 서울연구원 부연구위원, 손호성 중앙대 교수, 유창훈 서울의료원 공공보건정책실장, 좌장인 서상목 전 보건복지부 장관, 토론자로 나선 김연명 중앙대 명예교수, 최은진 국회입법조사처 입법조사관, 정혜은 보건복지부 통합돌봄정책과장.(이준호 기자)

지난 3월 전국 시행에 들어간 통합돌봄의 재원 마련을 위해 담배 제세부담금으로 조성되는 국민건강증진기금 일부를 돌봄에 쓰고, 국민연금기금으로 돌봄 인프라에 투자하자는 구체적인 해법이 제시됐다. 부처별로 쪼개진 예산을 지방정부가 묶어 쓸 수 있도록 ‘포괄보조’ 방식으로 바꾸자는 제안도 함께 나왔다.

돌봄재정 획기적 확대 공동행동(이하 공동행동)은 10일 국회도서관에서 ‘통합돌봄 재정, 어떻게 마련할 것인가: 지속가능한 통합돌봄 재원조달 방안 정책토론회’를 열었다. 같은 날 오전 국회 보건복지위원회는 전체회의를 열어 통합돌봄 예산이 포함된 2027년도 보건복지부 예산안을 상정했다.

지난 4월 출범해 현재 217개 시민사회단체가 참여하고 있는 공동행동이 주관한 이번 토론회는 남인순 국회부의장 등 국회의원 13명이 공동주최했다. 발제는 재단법인 ‘돌봄과 미래’ 재정TF가 지난 3월부터 준비한 연구 결과를 바탕으로 진행됐으며, 좌장은 서상목 전 보건복지부 장관이 맡았다.

법 통과 때 빠진 재정 조항, 국회가 다시 풀어야"

공동행동 상임공동대표들은 인사말에서 국가의 재정 책임을 한목소리로 강조했다.

김용익 돌봄과 미래 이사장은 “돌봄운동을 시작할 때부터 ‘얘기는 좋은데 돈은 어디 있느냐’는 질문을 끊임없이 받았지만 근거가 충분하지 못했다”며 “통합돌봄이 전국에서 시행되면서 더 미룰 수 없는 질문이 돼 TF를 꾸려 몇 달간 연구한 결과를 내놓는 자리”라고 행사 취지를 설명했다.

남인순 국회부의장은 “돌봄통합지원법을 대표 발의할 때 재정 조항이 들어 있었지만 법 통과 과정에서 삭제돼 국회에서 다시 풀어야 하는 과제가 됐다”고 말했다. 내년 예산에 대해서는 “70.4% 증액됐다고 하지만 올해 예산이 9개월치였던 만큼 크게 늘어난 것이 아니고, 이마저 야당의 삭감 시도 이야기가 나온다”며 “예산 방어는 물론 증액될 수 있도록 하고, 오늘 제안 중 법 개정이 필요한 내용은 입법으로 이어지도록 노력하겠다”고 밝혔다.

서영석 국회 보건복지위원회 더불어민주당 간사는 “3월부터 통합돌봄이 시행되면 세상이 확 바뀔 줄 알았는데 생각처럼 되지 않고 있다”며 “6월 지방선거로 지방행정 책임자들이 이 문제를 깊이 고민하지 못했고, 안정적인 재정 기반도 마련되지 않았다”고 진단했다.

백선희 조국혁신당 의원은 “돌봄 예산은 저출산 예산처럼 여기저기 흩어져 있어 하나로 놓고 어디가 부족한지 파악해야 한다”며 “고령인구가 40~50%에 이르는 지방에서는 개별 서비스 몇 개가 아니라 마을이나 면 단위 전체를 놓고 통합돌봄을 고민해야 한다”고 지적했다.

▲김용익 돌봄과 미래 이사장(돌봄재정 획기적 확대 공동행동 상임공동대표)이 10일 국회도서관 소강당에서 열린 통합돌봄 재원조달 방안 정책토론회에서 인사말을 통해 국가의 재정 책임과 구체적인 재원 마련의 필요성을 강조하고 있다.(이준호 기자)

3분의 1 토막 난 예산… "담배세·연기금에 길 있어"

발제에 나선 변재관 돌봄과 미래 정책위원장은 예산 현황부터 짚었다. 올해 통합돌봄 예산은 914억 원이다. 이 가운데 지역특화 사업비는 620억 원으로, 12개월로 환산하면 지역당 평균 3억6000만 원 수준이다. 내년 정부안은 1558억 원으로 지역당 평균 5억6000만 원이다. 반면 연구진은 통합돌봄 인프라 구축에 필요한 재정을 1조9121억 원으로 추계했다.

변 위원장은 “2019년 선도사업 때는 국비와 지방비를 합쳐 지역당 평균 18억 원 정도를 썼다”며 “내년 예산이 정부안대로 확정돼도 현장에서 통합돌봄 사업을 수행할 기본 예산이라고 평가하기는 어렵다”고 꼬집었다. 이어 2023년 기준 노인·장애인 관련 지역사회 돌봄에 23조 원 이상이 투입되지만 6개 부처, 9개 회계·기금, 86개 세부사업으로 나뉘어 있다는 점을 지적하며 “돌봄 재정은 확충될 수밖에 없고, 어디서 마련해 어떻게 배분할지 논의는 빠를수록 좋다”고 강조했다. 그러면서 2028년부터 5년간 담배 부담금과 연기금을 활용해 연 1조 원씩, 모두 5조 원을 한시적으로 투입하자고 제안했다.

구체적인 재원 조달 및 배분 방법론도 이어졌다. 황인욱 서울연구원 부연구위원은 건강증진기금에서 건강보험으로 지원되는 약 1조9000억 원 가운데 5000억 원가량을 통합돌봄에 쓰자고 제안했다. 그는 “국가가 건강보험에 지원해야 하는 법정 기준보다 실제 지원이 낮은 상황”이라며 “국고 지원을 정상화하면 이 부분을 충분히 메울 수 있다”고 설명했다.

손호성 중앙대 공공인재학부 교수는 “국민연금기금을 단순한 금융투자 자본이 아니라 국민의 삶을 보장하고 공동체의 지속가능성을 담보하는 공적 자본으로 재정의할 필요가 있다”며 “돌봄 공백이 노동시장 이탈로 이어지면 결국 보험료를 내는 가입자 기반이 약해진다”고 주장했다.

손 교수가 제시한 투자처는 국공립 장기요양시설과 돌봄 거점, 돌봄인력 공급망, 의료·돌봄 결합형 케어안심주택, 돌봄테크 등 네 분야다. 원금 보존과 국공채 수익률 이상의 수익 확보가 전제다. 이를 위해 국민연금법 시행령 제31조를 개정하고, 기금운용본부의 재무 심사와 별도 위원회의 공공성 심의를 거치는 2단계 투자 결정 체계를 갖추자고 했다. 초기 단계에서는 적립금의 약 0.09%인 연 1조 원을 시범 투자하자는 구상이다.

유창훈 서울의료원 공공보건정책실장은 모은 재원을 어떻게 쓸지에 초점을 맞췄다. 그는 “돌봄 예산이 보건복지부, 국토교통부, 행정안전부 등 부처별로 분절돼 있어 지역 여건에 맞게 탄력적으로 대응하기 어렵다”며 “미국의 지역사회개발 포괄보조금(CDBG)처럼 중앙정부는 큰 틀의 정책 목표만 정하고 사업 구성과 예산 배분은 지방정부가 결정하는 구조로 가야 한다”고 말했다.

추진 방안은 단계별로 제시했다. 단기에는 이미 포괄보조 방식으로 운영되는 지역균형발전특별회계(지특회계) 지역자율계정을 활용하고, 중기에는 지특회계 안에 돌봄계정을 법제화한다. 장기적으로는 돌봄회계나 기금, 돌봄보험 도입까지 검토하고 건강보험·장기요양보험과도 하나의 거버넌스 안에서 성과를 관리하자는 것이다.

“수가와 비급여 규제 통해 영리 기업 통제 가능”

이어진 토론에서는 실현 가능성을 높이기 위한 전문가들의 조언이 나왔다. 김연명 중앙대 사회복지학과 명예교수(전 청와대 사회수석)는 “현행 기금운용지침상 국민연금 여유자금의 1% 안에서는 법을 고치지 않아도 복지 부문에 투자할 수 있다”며 “2025년 기준 보험료 64조 원과 투자수익 232조 원에서 급여 지출 50조 원을 빼고 1%를 계산하면 약 2조4500억 원이고, 투자수익을 절반으로 잡아도 1조 원이 넘는다”고 설명했다.

김 교수는 대표적인 모델로 스웨덴 사례를 소개했다. 스웨덴의 공적연금 기금인 AP3 펀드는 비상장사 헴쇠(Hemsö) 지분 85%를 보유하고 있다. 헴쇠는 요양시설 232개(약 1만5000병상)를 소유하고 지방자치단체와 민간·비영리 운영자에게 20~25년간 장기 임대한다. 김 교수는 “연기금은 나중에 연금을 주려면 주식과 채권을 팔아야 하는데 금융자산이 폭락하면 불안정해진다”며 “연기금에는 안정적인 현금 흐름 확보가 가장 중요하고, 꾸준히 임대료가 들어오는 요양시설과 임대주택 투자가 특효약이 될 수 있다”고 강조했다.

영리 기업 참여 우려에 대해서는 “보육시설과 요양시설 사업 초기에도 영리기관이 들어오면 문제가 될 것이라는 비판이 있었지만, 20년이 지나고 보니 수가와 비급여 규제를 통해 공공적 통제가 어느 정도 가능했다”며 “무조건 배제하기보다 규제로 어디까지 통제 가능한지 고민해볼 필요가 있다”고 말했다.

정부 측 토론자로 참석한 정혜은 보건복지부 통합돌봄정책과장은 “통합돌봄을 통해 서비스를 연계받은 대상자가 10만 명을 넘었다”며 “그러나 체감도가 낮다는 평가와 확장성 있는 예산 확보가 절실하다는 문제의식에 공감한다”고 말했다.

정 과장은 담뱃값을 올려 재원을 늘리자는 일각의 제안에 대해서는 “관련 이해당사자와의 논의와 사회적 합의가 중요하다”며 “재정경제부와 함께 단계를 밟으면서 긴밀하게 소통하는 것이 중요한 변수”라고 답했다. 건강보험 국고지원을 정상화해 건강증진기금 일부를 돌봄에 쓰자는 제안에는 “국고지원 인상은 재정당국과 논의가 진행돼 긍정적으로 검토되는 것으로 안다”고 밝혔다.

포괄보조 방식에는 비교적 긍정적인 입장을 보였다. 정 과장은 “그동안의 기금·특별회계 신설 논의에는 의구심이 있었지만, 오늘 제안은 지특회계 활용부터 시작하는 단계적 방식이어서 논의에 착수할 수 있다고 본다”며 “수립 중인 5개년 기본계획에 어느 정도 반영할 수 있을지 검토하겠다”고 말했다.