백내장·도수치료 실손 보험 심사 까다로워진다

이날부터 백내장 수술과 도수치료에 대한 실손 보험금 지급 기준이 강화된다.

앞으로 백내장 수술은 세극등현미경검사 제출을 해야 보험금 지급이 가능해진다. 또 관련 검사 결과를 제출하더라도 백내장이라고 확인되지 않으면 보험금을 받을 수 없다.

도수치료는 20회 이상 이용할 경우 의사 소견서 제출을 해야 한다. 이를 통해 치료 필요성과 효과를 검토한 뒤 보험금을 지급할 방침이다. 50회 이상으로 넘어갈 경우에는 보험사가 의료 자문을 의뢰해 치료 적정성을 심사한 뒤에 보험금을 지급할지 결정한다.

보험업계가 이런 결정을 한 것은 일부 병원의 허위·과잉 진료로 인해 실손보험 적자 규모가 계속 증가한다고 분석했기 때문이다. 실손보험 적자는 2017년 1조 2000억 원 수준에서 2019년 2조 5000억 원 수준으로 약 두 배 증가했다. 2021년에는 처음으로 3조 원을 넘길 것으로 추정된다.

특히 4월부터 백내장 실손보험금 지급 기준이 강화된다고 하자 일부 안과에서는 1~3월 안에 백내장 수술을 적극 권한 것으로 추정된다. 노안 시력을 교정해준다며 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 일명 ‘생내장’ 수술도 만연한 상황인 것으로 나타났다.

실손보험의 적자 규모가 커지면 실손보험의 상품 구조상 다른 가입자들이 부담해야 하는 실손보험료가 함께 오르게 된다.

이에 금융감독원은 지난해부터 실손보험 비급여 보험금 누수 방지 방안을 마련하기 위해 실무 태스크포스(TF)를 운영하고 있다. 백내장 수술, 도수치료뿐만 아니라 영양주사제, 갑상선 고주파 절제술, 하이푸 등 과잉 진료 우려가 있는 비급여 항목에 대한 보험금 지급 강화 방안을 협의해 시행할 방침이다.