[노인진료센터를 가다④]노인포괄평가 14종 우선시행, 서남병원

문성진 서남병원 노인진료센터장 인터뷰

서남병원, 시립병원 노인포괄평가 최초 설계

서울특별시 서남병원은 올해 1월부터 노인진료센터를 운영하며 ‘123 은빛건강약속’이라는 핵심 가치를 내세우고 있다. 노인포괄평가부터 진료까지 한 번에(1, One-stop) 받고, 어르신과 의료진이 함께(2, Together) 걸으며, 보건·의료·돌봄 통합지원(3, Three-Core)을 추구하는 것이 골자다. 병원 측은 노인진료센터의 사업 운영을 고려해 진료부 소속으로 센터를 배치했다. 문성진 노인진료센터장은 브라보마이라이프와의 인터뷰에서 “병원 치료의 끝이 병원이 아니라 다시 지역사회여야 한다는 점에서, 노인진료센터는 그 출발점이자 연결점이 될 수 있다”며 센터의 의미를 강조했다.

서남병원, 서울시립병원 노인포괄평가 최초 설계

서남병원 노인진료센터는 65세 이상이라면 누구나 진료를 받을 수 있다. 센터 진료 시에는 고령 환자의 복합적인 건강 문제를 체계적으로 파악하기 위해 ‘노인포괄평가 14종’을 우선 시행한다. 이 평가는 기존 문헌의 평가항목을 바탕으로 이 병원 노인전문간호사인 곽은영 팀장이 실제 진료 현장에 맞춰 직접 설계한 특화 프로그램이다.

노인포괄평가는 △신체기능 평가 △인지기능 평가 △사회적 지지 평가 △약물 적정성 평가 △예방접종 여부 등을 종합적으로 진단한다. 서남병원은 ‘보행분석계(T-Plate)’를 비치해 노인포괄평가 항목에 반영했다.

노인포괄평가를 시행한 후에는 퇴원연계서비스 필요 여부에 따라 환자를 분류한다. 퇴원연계서비스가 필요하지 않은 경우에는 환자를 등록해 지속적으로 관리한다. 반대로 퇴원연계서비스가 필요할 경우에는 퇴원연계팀 다학제 회의에서 노인포괄평가 결과를 공유하고, 입원 중에는 재가 허약 프로그램을 제공한다.

이후 퇴원계획은 병원 기반과 지역사회 기반으로 나뉘어 수립된다. 병원 기반으로는 진료과 및 외래진료 연계, 방문진료·방문서비스(공공의료본부)가 제공된다. 지역사회 기반으로는 치매안심센터, SOS돌봄센터, 건강장수센터, 통합돌봄센터 등 지역 자원과 연계해 협진이 이뤄진다.

센터 이용 시간은 현재 수요일 오후, 목요일 오전, 금요일 오후 등 주 3회 외래 시간에 맞춰 운영되고 있다. 환자 수가 늘어나면 향후 운영 방식이 변경될 가능성도 있다. 문 과장은 “센터의 기대 효과는 진료가 한 번에 끝나 부담이 줄어들고, 거동이 불편해 여러 번 방문하기 어려운 어르신들에게 도움이 된다는 점”이라며 “조기 개입이 가능해 치료 시기를 앞당기고 악화를 예방할 수 있다는 점이 긍정적”이라고 말했다.

“통합돌봄 연계 창구 기능도 가능”

서남병원 노인진료센터는 병원 내 공공의료본부, 건강돌봄네트워크사업, 퇴원연계서비스 등과도 맞물려 운영된다. 문 과장은 “이미 취약계층을 지역사회 자원으로 연계하는 시스템이 갖춰져 있다”며 “입원환자나 퇴원환자 가운데 돌봄과 진료가 함께 필요한 분들을 통합돌봄센터나 지역 자원으로 연결할 수 있다”고 설명했다.

특히 서울시가 추진하는 건강돌봄네트워크사업, 퇴원 후 연계 서비스, 방문진료 등 기존 사업과 노인진료센터가 유기적으로 연결된다는 점을 강점으로 꼽았다. 문 과장은 “현재 노인진료센터가 통합돌봄을 직접 수행하는 구조는 아니지만, 통합돌봄이 본격화된 상황에서 연계 창구로 기능할 수 있다”며 “퇴원 환자, 취약계층, 돌봄이 필요한 어르신들을 여러 단계에서 놓치지 않고 선별할 수 있다”고 말했다.

서남병원이 위치한 권역의 특성도 이러한 역할의 필요성을 뒷받침한다. 지난해 서남병원 공공의료본부에서 실시한 서울 서남권 필수보건의료 기초조사 결과에 따르면 지역은 노인 인구 비율이 20.7%로 서울 평균 수준이지만, 독거노인 비율은 19.9%로 높은 편이다. 독거노인의 경우 건강 문제를 조기에 발견하기 어렵고, 퇴원 이후 돌봄 공백이 발생하기 쉽다.

그는 “독거노인이 많을수록 상태가 악화되기 전까지 발견이 어렵고, 퇴원 후에도 돌봄을 받기 어려운 문제가 있다”며 “노인진료센터가 단순 외래 진료를 넘어, 입원환자 중 위험 신호를 발굴하고 필요한 경우 센터로 연계하는 능동적 시스템을 갖추는 것이 중요하다”고 말했다.

“건강한 노년을 보낼 수 있도록 도와드리는 곳”

문 과장은 초고령사회에서 의료비 증가와 노쇠 예방의 중요성을 강조했다. 그는 “국가적으로 노인 의료비 증가가 큰 과제가 되고 있다”며 “노쇠를 미리 발견해 더 심해지지 않도록 관리하면 치료 부담과 비용을 줄이는 데 도움이 된다”고 말했다. 이어 “여러 의료기관을 이용하면서 약이 늘어나는 다제약물 문제도 고령층 건강에 좋지 않은 만큼, 이를 줄이는 데도 노인진료센터가 역할을 할 수 있다”고 덧붙였다.

문 과장은 공공의료의 역할과 관련해 “급성기 치료뿐 아니라 지속적인 관리와 예방이 중요해지는 시대”라며 “지역 간 의료 격차를 줄이고, 돌봄과 의료가 끊기지 않도록 하는 일은 공공의료가 아니면 하기 어려운 영역”이라고 강조했다.

그는 마지막으로 “노인진료센터는 병을 고치는 곳을 넘어, 건강한 노년을 보내는 곳이라는 점을 강조하고 싶다”며 “어르신의 전체적인 몸 상태를 통합적으로 진단해 중복된 약은 줄이고, 꼭 필요한 치료만 받을 수 있도록 돕는 것이 목표”라고 말했다. 이어 “단순히 ‘오래 사는 것’이 아니라 ‘건강하게 잘 사는 것’에 초점을 맞추고, 퇴원 이후 돌봄 계획까지 함께 고민하는 곳”이라며 “어르신이 스스로 건강을 돌보실 수 있도록 가까운 곳에서 돕는 든든한 지원군이 되겠다”고 덧붙였다.